Es conveniente aclarar que el presente trabajo es una breve síntesis de una conferencia realizada por el sociólogo español Juan Javier Sánchez Carrión, profesor de Sociología de la Universidad Complutense de Madrid, a quien rendimos este homenaje ya que su intervención aclara mucho el contenido y las bases de esta nueva forma de ver la medicina. La conferencia se realizó en una Escuela Taller de Medicina Bio-Psico-Somática en Madrid, españa, en el año 1997.
Agradecemos la autorización del autor para la publicación en ésta WEB.
En esta intervención voy a tratar de dar una explicación sociológica sobre la situación por la que pasa la Nueva Medicina (en adelante la NM). Se trata de reproducir la serie de reflexiones e investigaciones llevadas a cabo desde el momento en el que conozco la NM, veo su interés y compruebo que, contrariamente a lo que yo podría esperar, no solo no se produce un reconocimiento de lo que yo entiendo son sus méritos sino que se inicia una durísima persecución, que la lleva a las catacumbas.
Una primera explicación siempre es buscar una teoría conspirativa: son los médicos (la clase médica), quienes en defensa de sus intereses profesionales se ponen a la defensiva ante otra gente que quiere vender un producto diferente, y ésta yo creo que es parte de la explicación de lo que ocurre con la NM, pero solo una parte, porque no toda la sociedad son médicos. La sociedad es más que los médicos-quizás está mal hablar de los médicos, puesto que a su vez solamente son una parte, a la que habría que unir hospitales, laboratorios, etc., de todo el entramado de la salud-. Los médicos, laboratorios, etc., tienen unos intereses, tan legítimos como los de otra gente (incluida la que se dedica a la NM), pero que si no tuviesen algún tipo de consonancia con los intereses del resto de la sociedad no serían aceptados; yo puedo querer algo, y quererlo muy vivamente y tratar de conseguirlo, pero alguna sintonía tiene que haber entre mis intereses y los intereses más amplios para que pueda hacer mi deseo realidad.
En este sentido de ver el problema con una perspectiva de ver el problema un poquito más amplia que la simplemente conspirativa, primero haré una reflexión para tratar de mostrar los supuestos de tipo social (formas de vida, de organizar la sociedad, las profesiones, etc.) que subyacen a cualquier forma de medicina, y mas en general de concepción científica. Después entraré en problemas más concretos, que muestran parte de los intereses que hay en juego en toda la disputa contra la NM.
Las escisiones.
A mí me gustaría hablar al principio de lo que yo llamo las escisiones. Yo pienso que la NM pretende ser una reconstrucción de las escisiones básicas sobre las que funciona la medicina actual-pensándolo mejor, no sé si se trata de una pretensión conciente, pero lo cierto es que objetivamente la NM produce esta reconstrucción. Y estas escisiones sobre las que yo entiendo que funciona la medicina tradicional, se producen por igual en la visión oficial de las diferentes ciencias, solo que con manifestaciones distintas en cada campo del saber.
Primera:
La primera es una escisión entre un objeto y un sujeto del saber. En el caso de la medicina, donde el objeto es el paciente y el sujeto es el médico, se trata de un objeto que no se cura solo sino que tiene que ser curado por parte del sujeto médico.
Esta escisión funciona en otros ámbitos como por ejemplo, en la enseñanza: Hay un alumno que espera ser enseñado por un profesor; el alumno es el objeto del profesor que de alguna manera le va marcando y le va enseñando. Y no digamos el caso de la investigación social: siempre hay un objeto (por ejemplo, los jóvenes) que tienen que ser investigados por unos sujetos (los investigadores sociales) que saben mucho más que ellos sobre sí mismos. Lo que digo es que ésta es una escisión que no sólo funciona en el campo de la medicina convencional, sino que es extensible al resto de los saberes científicos.
Segunda:
La segunda escisión se da entre cuerpo y mente, entendidos como dos entidades con entidad propia y autónoma: el cuerpo visto como una máquina, que se lo repartirán los ingenieros del cuerpo, que serían los médicos, y la mente, que sería algo más etéreo, que se la repartirán otro tipo de científicos, que serían los científicos de la mente (los psiquiatras, los psicólogos, etc.).
Tercera:
Hay una tercera escisión entre la salud y la enfermedad: la salud que es lo bueno y la enfermedad que es lo malo. Estas son tres escisiones básicas, y ahora veremos sus implicancias de tipo social y las repercusiones que tiene un tipo de conocimiento que trate de romperlas, para unir lo que está escindido y bien escindido.
Escisión sujeto-objeto
Las escisiones anteriores, reformuladas en términos un poco más clásicos de lo que es la ciencia, serían los postulados del positivismo. El positivismo, como una forma de entender el conocimiento, parte básicamente de que hay una realidad exterior (en nuestro caso podría ser el objeto paciente) que es susceptible de ser conocida e investigada por una persona exterior (en nuestro caso el médico), que tiene una capacidad especial para acercarse a ella, tomarla, dejarla intacta (o modificarla, cuando así lo desea) y decir -aquí está lo que he descubierto-. Y es un postulado que funciona en general en el ámbito de la ciencia.
Entonces, frente a las escisiones anteriores, la NM dice que el objeto-paciente no lo cura el sujeto- médico, que no hay un objeto susceptible de ser curado por un agente, por un sujeto que tiene unas capacidades, sino que es el propio objeto el que se convierte en sujeto de su curación (en general de su conocimiento), con lo cual rompe esa escisión sobre la que está montado todo el conocimiento de nuestra sociedad; la existencia de un objeto que es conocido por unos sujetos especialmente enseñados, adiestrados para ellos.
En el campo de la enseñanza, que es donde yo me muevo todos los días, ¿en qué se traduce esto? Pues en que no hay unos alumnos que son enseñados por los profesores; son los alumnos quienes aprenden y el profesor les ayuda marcándoles camino: -bueno, puedes ir por aquí, puedes ir por allí-. Pero yo estoy harto de dar clases a alumnos que están sentados esperando a que les caiga el conocimiento del cielo, y tú les repites día tras día una cosa y cuando les preguntas no han entendido nada, no se han -curado-, porque no han hecho el esfuerzo de ser ellos el sujeto de su aprendizaje. Romper la escisión objeto-sujeto significaría en mi campo romper el sistema de enseñanza, no confiar en que hay un profesor que les ayuda a ver problemas que los alumnos resuelven: -pues hacedlo vosotros y si tenéis necesidad de mí os hecho una mano-.
Pero esta escisión, no solo se produce aquí, sino que se da también en la ciencia. Por ejemplo, en las ciencias sociales, que son las que conozco, cuando uno investiga, parte siempre de la existencia de unos objetos que no se conocen a sí mismos, que alguien ha de investigar para orientarlos sobre sus problemas, sus intereses, sus necesidades y darles una salida.
Y esta escisión, digamos, es una escisión que no es real, no existe algo exterior independiente de nosotros mismos. Estoy contando todo esto y luego vamos a la NM para que se vea que el problema con el que se encuentra, desde mi punto de vista, es el problema con el que se enfrentan todos los científicos que tratan de trascender este tipo de pensamiento dominante en el ámbito científico; con el agravante, como veremos, de que en otros campos es más fácil de trascender el problema, dado que la medicina ha quedado un poquito como el -último reducto de los mohicanos-. Pasa igual con el campo de las partículas, poniendo un ejemplo de la física: cuando uno trata de ver la posición de una partícula, el propio acto de observarla modifica su posición. Digamos que no es que esté ahí y uno puede captarla sin modificarla. Siempre que uno toca algo lo modifica, en este caso veremos que el médico también modifica al individuo con el que pretende trabajar.
El médico al diagnosticar la enfermedad del enfermo está contribuyendo a la construcción de esa misma enfermedad. ¿De acuerdo? Entonces, esta escisión yo creo que es una escisión fundamental y que la NM trata de superarla: no hay na relación entre un objeto enfermo y un sujeto curador, sino que es el objeto el que recobra el status de sujeto de su propia curación y se cura con la ayuda de un médico.
Luego, si hay tiempo comentamos un libro que trata de mostrar la entidad cambiante de los objetos médicos, que se modifican con el paso del tiempo, y como interviene en su definición-construcción aquello que pretende explicarlos-descubrirlos.
Es el caso de la sífilis, que lejos de ser una enfermedad única, a lo largo del tiempo ha ido evolucionando. Desde la Edad Media, cuando aparecen las primeras referencias a esta enfermedad, hasta nuestros días, la sífilis pasó de ser una enfermedad venérea (junto a la sífilis actual se incluía la gonorrea, el chancro blando y el linfogranuloma inguinal) producto de la conjunción de Saturno y Júpiter, el 25 de noviembre de 1484, en la Casa de Marte y bajo el signo de Escorpión (al que están sometidas las partes sexuales), a una enfermedad causada por un agente microbiano (una espiroqueta llamada espiroqueta pálida), pasando por las teorías del mercurio (propia de los médicos empiristas) y de los humores-sangre (la idea de la existencia de la sangre sifilítica surgió de la teoría general de la mezcla de los humores).
Tampoco han faltado a lo largo de este período, médicos que negaron la existencia de la sífilis. Josef Hermann, médico jefe y director del departamento de sífilis del Hospital Imperial de Wieden, en Viena, hacia 1890 escribía: -No hay sífilis constitucional, por el contrario todos los síntomas generales, esa compleja multitud de manifestaciones patológicas que tan fuertemente arraigan en la vida social de la humanidad e incluso en la de una generación entera, no son en absoluto sífilis, sino exclusivamente el producto del tratamiento con mercurio o de otras discrasias-.
Puesto que según Hermann , -la existencia de sangre sifilítica es un principio dogmático, del que no se ha proporcionado la más mínima prueba-, no se podía hablar de una enfermedad sifilítica. Según Flek, -Hermann apoyaba su teoría en el hecho de que había encontrado mercurio en las secreciones de pacientes diagnosticados por otros de sífilis constitucional y en los obreros fabricantes de espejos que sufrían de envenenamiento mercurial y que manifestaban síntomas generales diversos, en parte muy parecidos a los de los pacientes sifilíticos-.
Cada una de las explicaciones anteriores de la sífilis era consonante con el estilo de pensamiento de la época: desde la astrología, dominante en el siglo XV, que fija el carácter venéreo de la enfermedad, y la religión, que la presenta como un castigo por el placer pecaminoso (-algunos atribuyen la causa de esta enfermedad a Dios, que ha enviado la enfermedad porque quiere que los hombres eviten los pecados de la fornicación-. Flek), a la teoría del agente causal como explicación de la enfermedad a partir de finales del siglo XIX (teoría que domina en la actualidad).
¿Qué repercusiones tiene este intento de suturar la escisión entre objeto y sujeto?
Pues tiene repercusiones grandísimas. En términos profesionales tiene grandes consecuencias porque cuestiona el papel de los expertos, que son los sujetos que curan, los que enseñan, los que defienden ante el juez, etc.; expertos que siempre están por encima de un objeto, al cual le tienen que dar la solución. Pretender romper esa escisión, sobre la que se funda nuestra cultura, entre un objeto -tonto- que necesita ser curado, enseñado, defendido, etc., y un sujeto -listo- que le hace todas esas cosas es enormemente complicado.
Pero además de la reflexión anterior, que, digamos, cargaría con las tintas sobre el experto-sería en este caso la crítica al médico que tiene que -curar- casi hasta la fuerza, aunque el paciente no lo desee-, está la parte del objeto, nosotros los alumnos, los pacientes, que estamos educados a ser objetos porque es el estilo de nuestra cultura. La ruptura de la escisión supone asumir la responsabilidad de ser uno mismo el que va a aprender, el que se va a curar, el que se va a defender, y no confiar en que hay ese sujeto que es mucho mas inteligente, mucho mas cualificado, ese experto que nos va a dar las soluciones a nuestro problema.
Entonces, al menos por estas dos razones, se me ocurre a mí que las repercusiones de una eventual ruptura de la escisión objeto-sujeto son grandes por el lado de los profesionales por la división en la que se funda toda nuestra sociedad, que atribuye un papel excepcional a los expertos; y por el lado de las personas, porque todos en el fondo, ante la angustia que nos provoca la enfermedad, el desconocimiento en el caso de la enseñanza, etc, necesitamos proyectar en otras personas que tienen la capacidad de curarnos, la capacidad de enseñarnos, la capacidad de todas estas cosas
Por ello, si alguien nos dijera:–Usted tiene que curarse-, lo mas normal es que respondiéramos:–Oiga, yo no tengo que curarme, yo vengo a que usted me cure-.
Me parece todo un poquito complicado. El problema de la Nueva Medicina no solo es un problema de expertos malos y malvados, sino de una cultura que nos inunda a todos y que nos deja en la mejor posición para asumir las escisiones como lógicas, en oposición al intento de sutura que plantea la NM.
Esta lucha, que en la NM está costando tanto, en el campo de la ciencia, con nombres distintos (constructivismo, reflexividad, auto-organización, auto-observación, etc.), es el pan nuestro de cada día, solo que no nos pretenden meter en la cárcel a los científicos disidentes de cada disciplina. Es decir que hay muchas corrientes científicas de campos diversos que se las tienen que ver con la misma problemática: dar protagonismo a los objetos de su conocimiento para que accedan al status de sujeto. Pero en el campo de la medicina cuesta mucho mas que se pueda suturar esta escisión.
Escisión cuerpo-mente:
La segunda escisión es la que se produce entre el cuerpo y la mente. El intento de romper con la escisión entre el cuerpo y la mente lo que hace es cuestionar las especialidades, unos que se dedican a cuidar el cuerpo y otros que se dedican a cuidar la mente; y eso también provoca una redefinición de los campos del saber, lo cual no es fácil conseguir. Si no hay enfermedades orgánicas u enfermedades mentales, pues hay que redefinir.
Escisión salud-enfermedad:
La tercera escisión se produce entre la salud y la enfermedad, entre el bien y el mal. Se trata de una escisión lógica en unas sociedades dominadas por las grandes religiones monoteístas, fundadas sobre la existencia de lo bueno y lo malo. Frente a esta escisión que considera la enfermedad como algo malo y distinto a la salud, la NM ve ambos estados como complementarios: la enfermedad no es sino la estrategia que utiliza la biología de los individuos para resolver los conflictos que se les presentan en la vida. Lejos de ser mala, la enfermedad es un instrumento más del que dispone el individuo para adaptarse al hecho de vivir. Negar la escisión salud-enfermedad tiene una repercusión muy grande porque cuestiona la progresiva medicalización de la sociedad, que hace que todo se convierta en enfermedad susceptible de ser tratada como tal. Entonces el planteamiento de la NM va en contra de un proceso gradual y acelerado de medicalizar todos los procesos por los que pasa el individuo, desde el momento en que nace hasta que muere.
La medicalización de la sociedad
El otro día, al tiempo que estaba preparando esta intervención, leí un chiste en el diario El País, firmado por -el Roto-, que me llamó mucho la atención. Un hijo se dirige a su madre para decirle algo así: -que no madre, que no tengo depresión, que lo que tengo es un trabajo de asco con un sueldo de mierda-. Enfrentados a situaciones como la descrita en el chiste es más fácil decir que alguien tiene una depresión (un problema personal) que decir -que tiene un trabajo de asco con un sueldo de mierda- (un problema social). Por lo tanto, tratar de contravenir esta tendencia realmente tiene su dificultad. Medicalizarlo todo es muy cómodo, porque quita todo tipo de responsabilidades: el problema de la depresión, una vez diagnosticado como tal, es un problema personal, del que la sociedad no tiene ninguna responsabilidad. Todo queda muy aséptico, casi como si el problema fuera atribuible al azar: el individuo en cuestión pasaba por la calle y de repente le cayó una depresión, como le podía haber caído un cáncer o se podría haber roto una pierna. Ni la sociedad, ni el individuo, ni la familia, etc., nadie es responsable de un hecho una vez que se ha etiquetado como puramente médico.
Yo creo que para que se mantenga esta situación se tienen que dar varias circunstancias. Mientras que todos estos planteamientos, estos supuestos sobre los que subyace el uso de la medicina, son cuestionados en muchas áreas de la ciencia, el cuestionamiento es más difícil que llegue a este campo; como decía anteriormente, el campo de la salud es como un reducto en el que permanecen las escisiones que estamos comentando. A mí se me ocurre que hay varias razones para ello:
Una primera razón es que la medicina va progresivamente cumpliendo el papel de la religión; uno puede dudar de todo pero tiene que tener fe en algo. Y al final la fe se va depositando, en una sociedad cada vez más laica, donde la religión formal tiene un papel menor, en la medicina, ante la cual nadie quiere hacerse preguntas-lo mismo que no se hacen en la religión por el carácter revelado de sus dogmas. En general, la población no quiere (no puede) saber de ciertos temas, especialmente relacionados con la vida y la muerte, y acepta su status de enfermo pensando que alguien tiene la capacidad de curarlo; la persona no quiere preguntarse si realmente el médico tiene esa capacidad y prefiere pensar que la tiene para evitarse el mal trago de quedarse sola ante la realidad de que a lo mejor se tiene que morir, o que se va a quedar ciega, etc., porque puede que no exista esa tercera persona que le pueda curar.
Yo, al respecto del tema que hablo, recuerdo siempre la angustia que me creó un amigo médico, buen internista, ante una enfermedad de un familiar muy próximo, para la que existían tratamientos alternativos, y ninguno definitivo.
Le pregunto:-qué hay que hacer?
Y me dice:-Toma.
Me pasó un ejemplar del New England Journal of Medicine donde se hacía una valoración de los diversos tratamientos (quirúrgico o con medicamentos) que había para el problema de mi familiar (estrechamiento de la carótida interna).
-Esto es lo que yo sé; y por si te falta información toma el manual de medicina que yo utilizo (el libro de Harrison) y te lo lees.
Y dije:-Cómo?, ¿yo puedo leer todo lo que se sabe del tema? Y si después de leerlo no encuentro la respuesta definitiva, ¿tú tampoco tienes esa respuesta?, ¿no hay nada?, ¿no hay ningún conocimiento mas allá de lo que me das a leer?
Dice:-No, decide tú.
A lo que respondí:- ¡No me jorobes! ¿Cómo que tengo que decidir yo?
El hecho fue muy importante porque rompió una especie de encantamiento acerca de las posibilidades de los médicos, que les atribuye unas capacidades que normalmente no se quiere saber ni hasta donde llegan ni donde las han adquirido-bien es cierto que aquellas personas que quieren indagar sobre su enfermedad y las capacidades de la persona que las va a tratar no suelen encontrar facilidades en sus médicos. Es algo así como decir: -es mágico, pero me pueden curar-.
Entonces cuando te pasan el manual y lo lees, dices:-ante esto que tiene mi familiar, primero no hay una solución definitiva, segundo hay varias alternativas posibles; es decir, tengo que decidir yo-. En este caso el médico era amigo, por lo que la situación es excepcional. Lo normal es que el médico se quede con su bata y con su rol de sujeto curador, y tú te quedas con el de objeto que tiene que ser curado en base a un acto de fe, que en última instancia, convierte el acto médico en una especie de hecho religioso. Ese carácter religioso del acto médico yo creo que es un factor que impide el éxito tanto de la NM como de todas las tendencias del campo de la salud que tratan de suturar todas las escisiones que vengo comentando.
Luego hay otra segunda razón, que tiene que ver con los intereses económicos que hay en juego (de médicos, de hospitales, de laboratorios, etc.).
Tengo aquí algunos datos. En Estados Unidos se gasta anualmente un 6% del presupuesto de salud en diagnóstico y tratamiento de cáncer, que son como 13.000 millones de dólares; y el gasto en investigación y prevención se lleva otros 2300 millones (datos tomados de E. Richards, 1988). Es decir, hablamos de cifras muy importantes como para que de repente se cuestione el procedimiento que se sigue en temas de salud.
A casi todos nos es más cómodo medicalizar las cosas y de esa manera quitarnos responsabilidades, sin tener que entrar en explicaciones sociales de los procesos llamados enfermedad. Cualquier proceso desagradable, si es posible lo convertimos en un acto médico y -aquí paz y gloria-. Con esto queremos decir que hay una sintonía entre los intereses de unos profesionales y una forma de funcionar en la sociedad.
Los mitos sobre la salud
Y luego hay una cuarta circunstancia, que facilita la sintonía de intereses médicos-sociedad, que es la existencia de una serie de mitos sobre la salud – los mitos no son patrimonios de los llamados pueblos primitivos; cada ciudad tiene lo suyo propio. Al final del material entregado he incluido unos cuadros con datos epidemiológicos.
La primera tabla contiene datos epidemiológicos en los que se muestra que el descubrimiento de las vacunas, o sea la teoría de los gérmenes, no ha sido el factor decisivo en la llamada curación de todas las enfermedades llamadas infecciosas. ¿Y por qué digo que hay una serie de mitos? Porque el mito que existe, y del cual yo siempre he participado, es que si ahora no hay enfermedades infecciosas es porque gracias a las vacunas y los antibióticos se han erradicado. Si nos fijamos en estos cuadros vemos que no es cierto.
Estos son datos de Inglaterra y Gales, tengo otros para Estado Unidos y para otros sitios y todos coinciden. Si nos fijamos en el caso de la tuberculosis vemos que cuando se identifica el bacilo de Koch la tendencia de la tuberculosis ya esta bajando; sigue bajando y, cuando por fin en el cuarenta y tantos aparece la estreptomicina y más tarde se desarrolla la BCG, ya no existe esta enfermedad en los países estudiados. Luego, no han sido la vacuna BCG ni la estreptomicina las que han eliminado esta enfermedad, sino que han tenido que ser otros factores, de los que luego hablaremos.
En el caso de la tos ferina (tos convulsa) pasa tres cuarto de lo mismo: cuando aparece la generalización de la inmunización ya no existe esta enfermedad, ya ha desaparecido el problema. Igual ocurre en los años cincuenta con el sarampión o la escarlatina. Es por ello que hablamos de las vacunas como de un mito. Entonces lo que parece ha ocurrido es que progresivamente han ido cambiando las condiciones de vida (salubridad y alimentación, principalmente) en las que vivía la población occidental. Con la industrialización se mete a casi toda la población del país en la ciudad y, progresivamente, para que este sana y pueda trabajar, ya no para sí mismos sino para los empresarios hay que tenerla más -boyante-, se eliminaron las aguas residuales con las alcantarillas, cambiaron las condiciones de alimentación, cambiaron también las cosechas con los nuevos métodos agrícolas, etc.
Y todo eso es lo que va provocando, según los autores a los que sigo, el descenso de la mortalidad. Luego es un mito atribuido a la medicina de quimioterapia el éxito de ese proceso- caso distinto el papel jugado por los médicos higienistas.
Pero si miramos el cuadrito de la esperanza de vida, se rompe otro de los mitos, según el cual la esperanza de vida que nosotros tenemos hoy en día es también producto de la medicina. No es completamente cierto; el cuadro muestra que la esperanza de vida de una persona que habría cumplido los 45 años en 1972 era poco distinta a la que hubiera tenido en 1900: el que llegaba a los 45 años vivía prácticamente lo mismo que el que llega hoy en día a esa misma edad.
A mi es una cosa que siempre me llamaba la atención. Yo siempre había visto, cuando leía las biografías de personas famosas, de Platón y muchos otros personajes históricos, que más o menos vivían los mismos años que nosotros; los que no vivían eran los esclavos, pero los que no eran esclavos gozaban de muchas más posibilidades de supervivencia. Y probablemente, no lo se, con una calidad de vida en sus últimos años mejor que la que ahora tienen las personas mayores.
Lo que ha cambiado radicalmente desde entonces aquí ha sido la esperanza de vida al nacer, que es la línea que se ve que sube. Y ¿por qué ha cambiado eso? Porque ha descendido enormemente la mortalidad infantil. Y aquí de nuevo hay causas médicas y hay otras causas muy importantes, tanto de tipo económico como cultural. Hay algunos trabajos de epidemiología, donde se estudia la influencia de los factores culturales, básicamente la relación que establece la madre con sus hijos, como la explicación de porque baja la mortalidad a lo largo de este siglo. Dicho un poco -a lo bruto-, las mujeres tienen menos hijos, a los que cuidan mejor (según criterios actuales) que cuando tenían muchos más – es sabido que las especies establecen estrategias diferentes de reproducción: las hay que ponen miles de huevos y las hay que tienen una sola cría a la que sus padre prestan toda su atención. Bueno, entonces éste sería otro de los mitos sobre la medicina actual.
El último mito al que haré referencia tiene que ver con el supuesto éxito atribuido a los tratamientos médicos actuales contra la enfermedad, en particular en la lucha contra el cáncer. Los medios de comunicación transmiten diariamente una imagen exitosa (desde hace años se propaga el mensaje de que lo que no se ha conseguido -todavía- – siempre esta palabra se usa en toda referencia a los desconocimientos médicos – está a punto de conseguirse) que en nada se corresponde con la realidad. Se incluyen datos del Ministerio de Sanidad y Consumos, relativos al período 1975 – 1992, donde se muestra el incremento de la mortalidad por tumores malignos:
– En los varones, la mortalidad por cáncer de bronquios, tráquea y pulmón ha subido espectacularmente en estos 17 años.
– Si miramos el cáncer de mama en la mujer, también ha crecido.
– Y si tomamos la mortalidad por todo tipo de tumores malignos, en el caso de las mujeres parece que se ha estabilizado, pero en el caso de los hombres también ha subido.
Las mismas tendencias ascendentes se dan en los Estados Unidos, en especial desde que en los años setenta el presidente Nixon declara la guerra contra el cáncer de 1975 a 1993, frente a un 0,1 % de incremento durante el período 1950 – 1970. Estos datos tratan de mostrar el espectro mitológico de la medicina, que refuerza esa unión de intereses entre unos profesionales médicos y una población que piensa que le debe a la medicina éxitos que no le pertenecen. Ello, unido a una cultura que posibilita todas las escisiones a las que he aludido, hace muy difícil un cambio en la orientación que tiene la medicina en la actualidad.
El desencuentro con la medicina oficial
El punto siguiente que quiero tratar es el desencuentro de la NM con la medicina oficial. Contemplando por n lado el panorama actual, en particular el informe elaborado conjuntamente por la OMS y la escuela de Salud de la Universidad de Harvard, según el cual se pronostica un aumento espectacular de la mortalidad por diferentes enfermedades, pareciera lógico que se produjera algún tipo de encuentro de la medicina convencional, incapaz de atajar esa situación, a la cual según mi punto de vista contribuye con sus actuaciones, con otras personas que tienen opiniones complementarias o alternativas sobre como paliar estos problemas, ¿no? Y claro, parecería que habría que evaluar todo tipo de conocimientos para ver su bondad. Sin embargo, ocurre todo lo contrario: no solo no se evalúa sino que se procede a su persecución. En el caso de la NM no se ha producido la evaluación pública-oficial de sus propuestas, y por el contrario se han establecido campañas de propaganda durísima contra ellas, al tiempo que se sanciona a los médicos que la practican, sin que se justifique la maldad de su comportamiento. Por ejemplo, en nota reciente de la Comisión deontológico, Derecho Médico y Visado (CD) de la Organización Médica Colegial (OMC) se denuncia a la NM con los argumentos de que -entra en contradicción con la calidad humana y científica que debe poseer hoy la atención médica-, por su -declarada incompatibilidad con la medicina convencional–todos los cambios científicos importantes que se han producido a lo largo de la historia no solo no se ajustaban a lo establecido sino que, además, hubo un momento en el que eran propugnados por grupos minoritarios que se enfrentaban al orden establecido (Roy Wallis y Jhon Pickstone, tienen un par de libros donde se reflexiona sobre los avatares sufridos por los nuevos planteamientos que han ido surgiendo en el campo de la salud)-y por no -establecer una relación más o menos subordinada y respetuosa con la medicina convencional- (Boletín de la OMC, de mayo de 1997). Pero lo más sorprendente detodo es que para llegar a estas conclusiones sobre la maldad de la NM, la CD no la ha verificado, pues como reconoce en la nota que comentamos, -su carencia de base científica no tolera que pueda aprobarse nunca un ensayo clínico para evaluar su eficacia-. ¿Quizás se refiera la OMC a uno de esos ensayos clínicos que se utilizan para evaluar la bondad de los tratamientos que conducirán al mundo previsto por la OMS y la Universidad de Harvard?
Richards utiliza el caso de la evaluación de la vitamina C como anticancerígeno, por parte de las autoridades sanitarias de los Estados Unidos, como un ejemplo de la dificultad que existe para que un nuevo método sea evaluado, y mucho más según sus propias reglas y no la de los métodos tradicionales (1988).
Linus Paulin, que era un premio Nobel en Química, y un cirujano escocés llamado Cameron, durante un tiempo trataron de que se reconociese la bondad de la vitamina C para el tratamiento del cáncer. Después de diversos experimentos propios, por fin consiguieron una evaluación oficial, gracias a la presión de Paulin, que hasta llegó a lograr el apoyo del mismísimo presidente Carter. Ellos habían hecho sus propios experimentos con cantidades de pacientes en los que mostraban que el uso de la vitamina C tenía una incidencia positiva contra el cáncer, en el sentido de que prolongaba la vida de los pacientes con esta enfermedad, al tiempo que les facilitaba una mejor calidad de vida. Su filosofía era distinta a la quimioterapia, que pretende reducir la proliferación celular en breve tiempo. Su tratamiento no lo planteaban como un enfrentamiento contra las células sino como una especie de negociación: -vamos a llevarnos todos bien y que la cosa dure lo más posible y en las mejores condiciones-.
Esa era la alternativa que ellos planteaban con la vitamina C. bueno, pues después de conseguir que se evaluase su tratamiento y de que fuera rechazado, se comprobó que se había rechazado porque nunca se había evaluado en los términos que ellos lo planteaban. Se había evaluado dos veces, primero dando la vitamina C al mismo tiempo que la quimioterapia, con lo cual el tratamiento no funcionaba; cuando consiguieron hacer un segundo experimento en el que ya no se daba quimioterapia, la deontología médica hizo que, transcurrido un cierto tiempo-el aconsejable según el protocolo de la quimioterapia y no el propio método evaluado-, el tratamiento con vitamina C se suprimía porque no había dado los resultados esperados (reducción significativa de la proliferación celular). Como resultado de la supresión brusca del tratamiento con vitamina C, además se producía un rebrote de la enfermedad.
Es decir, no solo es difícil que se evalúe un tratamiento alternativo sino que además es prácticamente imposible que se haga en los propios términos propuestos por el tratamiento y no en los de los evaluadores oficiales. Y en el caso de la vitamina C, que es el único que yo conozco que haya sido sometido a evaluación experimental por la comunidad médica, además luego se comprobó que los grupos de control no habían funcionado. El experimento consistía en que el grupo tratamiento tomara vitamina C, y el grupo control no. Con el fin de saber el efecto de esta vitamina C una gran parte de ellos también tomaba esta vitamina, porque se les suministraba por otras circunstancias ajenas al experimento, sin que aquellos que lo habían diseñado se hubieran dado cuenta. Con lo cual era difícil de ver el efecto del tratamiento con vitamina C si, por un lado, no se respetaban las normas de Paulin y Cameron para ver su efectividad y, además, tampoco se respetaba una condición que debe tener un experimento con grupo control (que el grupo control sea de verdad). Cuando Paulin y Cameron trataron de protestar se les negó la publicación en la misma revista donde se había publicado la inefectividad de su tratamiento, y ahí quedó todo. En el caso de la NM estaríamos en presencia de un tratamiento que ni siquiera se evalúa, a pesar de ser públicamente rechazado.
Lo que está ocurriendo con la NM confirma el resultado de investigaciones de otros colegas (Richards,1988. 1991; Geehan y Freirech, 1974; Moss, 1980).
1) La dificultad que existe para que un método no convencional sea evaluado por la comunidad médica (Moss, 1980, descubrió que de los 58 métodos o tratamientos no convencionales listados por la American Cancer Society….ninguno había sido evaluado vía diseño experimental; que sobre 24 tratamientos no se había realizado investigación alguna y que 7 de los evaluados habían dado resultados positivos).
2) Los distintos criterios de evaluación que se utilizan según la -oficialidad- del tratamiento (más rígido cuanto menos oficial es), además de la utilización de las propias perspectivas teóricas y profesionales de los evaluadores a la hora de verificar la bondad de un tratamiento no convencional y, como consecuencia de todo ello:
3) La necesidad de una investigación social en el proceso de evaluación, que contrarreste el papel exclusivo de los expertos en salud, que como es lógico tienen sus propios intereses.
De todo ello se desprende la necesidad de contemplar la evaluación como proceso social y no metodológico, susceptible de mejorar con el avance de las metodologías (la metodología ideal de la evaluación es el diseño experimental con un grupo control y tipo doble ciego). Como escribe Richards, -la evaluación terapéutica es inherentemente un proceso social y político, y la idea de evaluación neutral es un mito–uno más de los que funciona en torno a la medicia. -El experto médico debe ser visto como un participante partidario en un debate político, no como un árbitro apolítico de la verdad médica, lo que implica una revisión radical del papel de los expertos en la evaluación terapéutica. También abre la puerta para un papel activo y reconocido de los no expertos, los pacientes y el público en general, en el proceso de evaluación y en la toma de decisiones-(Richards, 1988).
Resumiendo:
Sucintamente, queremos dejar claras tres ideas:
1- La complejidad que hay para introducir cualquier invento en la sociedad, no solo porque haya intereses, y los hay y muy poderosos, sino porque esos intereses han logrado establecer una sintonía con el conjunto de la sociedad, vendiéndoles los suyos como propios.
2- En el caso de la medicina esa sintonía se establece en base a la elaboración de una mitología, que en este caso es la bondad de su trabajo, de su -actuación eficaz para beneficio de la sociedad-.
3- La otra idea sería que es necesaria una intervención social para participar en la evaluación y en la verificación de lo que a la sociedad le interesa, no dejando esta evaluación en manos de -expertos- que no son tales (en el sentido que se suele entender), sino que son -expertos partidarios en aquello en lo que están investigando-.
Hay toda una tradición muy amplia de sociología de la ciencia (en esta sesión he hablado de un par de trabajos interesantes) donde se estudia qué ocurrió con la astrología y la medicina, qué ocurrió con la hipnosis, con la introducción de medidas asépticas en los quirófanos, etc., etc., mostrando cómo en cada momento el éxito o el fracaso de cualquiera de las propuestas dependió del papel político que tenían en ese momento en la sociedad tanto los inventores como sus detractores, del respaldo social que tenía cada uno de ellos, y no de la bondad intrínseca-algo que yo creo que no existe- del descubrimiento.
Juan Javier Sánchez Carrión
Es conveniente aclarar que el presente trabajo es una breve síntesis de una conferencia realizada por el sociólogo español Juan Javier Sánchez Carrión, profesor de Sociología de la Universidad Complutense de Madrid, a quien rendimos este homenaje ya que su intervención aclara mucho el contenido y las bases de esta nueva forma de ver la medicina. La conferencia se realizó en una Escuela Taller de Medicina Bio-Psico-Somática en Madrid, españa, en el año 1997.
Agradecemos la autorización del autor para la publicación en ésta WEB.
En esta intervención voy a tratar de dar una explicación sociológica sobre la situación por la que pasa la Nueva Medicina (en adelante la NM). Se trata de reproducir la serie de reflexiones e investigaciones llevadas a cabo desde el momento en el que conozco la NM, veo su interés y compruebo que, contrariamente a lo que yo podría esperar, no solo no se produce un reconocimiento de lo que yo entiendo son sus méritos sino que se inicia una durísima persecución, que la lleva a las catacumbas.
Una primera explicación siempre es buscar una teoría conspirativa: son los médicos (la clase médica), quienes en defensa de sus intereses profesionales se ponen a la defensiva ante otra gente que quiere vender un producto diferente, y ésta yo creo que es parte de la explicación de lo que ocurre con la NM, pero solo una parte, porque no toda la sociedad son médicos. La sociedad es más que los médicos-quizás está mal hablar de los médicos, puesto que a su vez solamente son una parte, a la que habría que unir hospitales, laboratorios, etc., de todo el entramado de la salud-. Los médicos, laboratorios, etc., tienen unos intereses, tan legítimos como los de otra gente (incluida la que se dedica a la NM), pero que si no tuviesen algún tipo de consonancia con los intereses del resto de la sociedad no serían aceptados; yo puedo querer algo, y quererlo muy vivamente y tratar de conseguirlo, pero alguna sintonía tiene que haber entre mis intereses y los intereses más amplios para que pueda hacer mi deseo realidad.
En este sentido de ver el problema con una perspectiva de ver el problema un poquito más amplia que la simplemente conspirativa, primero haré una reflexión para tratar de mostrar los supuestos de tipo social (formas de vida, de organizar la sociedad, las profesiones, etc.) que subyacen a cualquier forma de medicina, y mas en general de concepción científica. Después entraré en problemas más concretos, que muestran parte de los intereses que hay en juego en toda la disputa contra la NM.
Las escisiones.
A mí me gustaría hablar al principio de lo que yo llamo las escisiones. Yo pienso que la NM pretende ser una reconstrucción de las escisiones básicas sobre las que funciona la medicina actual-pensándolo mejor, no sé si se trata de una pretensión conciente, pero lo cierto es que objetivamente la NM produce esta reconstrucción. Y estas escisiones sobre las que yo entiendo que funciona la medicina tradicional, se producen por igual en la visión oficial de las diferentes ciencias, solo que con manifestaciones distintas en cada campo del saber.
Primera:
La primera es una escisión entre un objeto y un sujeto del saber. En el caso de la medicina, donde el objeto es el paciente y el sujeto es el médico, se trata de un objeto que no se cura solo sino que tiene que ser curado por parte del sujeto médico.
Esta escisión funciona en otros ámbitos como por ejemplo, en la enseñanza: Hay un alumno que espera ser enseñado por un profesor; el alumno es el objeto del profesor que de alguna manera le va marcando y le va enseñando. Y no digamos el caso de la investigación social: siempre hay un objeto (por ejemplo, los jóvenes) que tienen que ser investigados por unos sujetos (los investigadores sociales) que saben mucho más que ellos sobre sí mismos. Lo que digo es que ésta es una escisión que no sólo funciona en el campo de la medicina convencional, sino que es extensible al resto de los saberes científicos.
Segunda:
La segunda escisión se da entre cuerpo y mente, entendidos como dos entidades con entidad propia y autónoma: el cuerpo visto como una máquina, que se lo repartirán los ingenieros del cuerpo, que serían los médicos, y la mente, que sería algo más etéreo, que se la repartirán otro tipo de científicos, que serían los científicos de la mente (los psiquiatras, los psicólogos, etc.).
Tercera:
Hay una tercera escisión entre la salud y la enfermedad: la salud que es lo bueno y la enfermedad que es lo malo. Estas son tres escisiones básicas, y ahora veremos sus implicancias de tipo social y las repercusiones que tiene un tipo de conocimiento que trate de romperlas, para unir lo que está escindido y bien escindido.
Escisión sujeto-objeto
Las escisiones anteriores, reformuladas en términos un poco más clásicos de lo que es la ciencia, serían los postulados del positivismo. El positivismo, como una forma de entender el conocimiento, parte básicamente de que hay una realidad exterior (en nuestro caso podría ser el objeto paciente) que es susceptible de ser conocida e investigada por una persona exterior (en nuestro caso el médico), que tiene una capacidad especial para acercarse a ella, tomarla, dejarla intacta (o modificarla, cuando así lo desea) y decir -aquí está lo que he descubierto-. Y es un postulado que funciona en general en el ámbito de la ciencia.
Entonces, frente a las escisiones anteriores, la NM dice que el objeto-paciente no lo cura el sujeto- médico, que no hay un objeto susceptible de ser curado por un agente, por un sujeto que tiene unas capacidades, sino que es el propio objeto el que se convierte en sujeto de su curación (en general de su conocimiento), con lo cual rompe esa escisión sobre la que está montado todo el conocimiento de nuestra sociedad; la existencia de un objeto que es conocido por unos sujetos especialmente enseñados, adiestrados para ellos.
En el campo de la enseñanza, que es donde yo me muevo todos los días, ¿en qué se traduce esto? Pues en que no hay unos alumnos que son enseñados por los profesores; son los alumnos quienes aprenden y el profesor les ayuda marcándoles camino: -bueno, puedes ir por aquí, puedes ir por allí-. Pero yo estoy harto de dar clases a alumnos que están sentados esperando a que les caiga el conocimiento del cielo, y tú les repites día tras día una cosa y cuando les preguntas no han entendido nada, no se han -curado-, porque no han hecho el esfuerzo de ser ellos el sujeto de su aprendizaje. Romper la escisión objeto-sujeto significaría en mi campo romper el sistema de enseñanza, no confiar en que hay un profesor que les ayuda a ver problemas que los alumnos resuelven: -pues hacedlo vosotros y si tenéis necesidad de mí os hecho una mano-.
Pero esta escisión, no solo se produce aquí, sino que se da también en la ciencia. Por ejemplo, en las ciencias sociales, que son las que conozco, cuando uno investiga, parte siempre de la existencia de unos objetos que no se conocen a sí mismos, que alguien ha de investigar para orientarlos sobre sus problemas, sus intereses, sus necesidades y darles una salida.
Y esta escisión, digamos, es una escisión que no es real, no existe algo exterior independiente de nosotros mismos. Estoy contando todo esto y luego vamos a la NM para que se vea que el problema con el que se encuentra, desde mi punto de vista, es el problema con el que se enfrentan todos los científicos que tratan de trascender este tipo de pensamiento dominante en el ámbito científico; con el agravante, como veremos, de que en otros campos es más fácil de trascender el problema, dado que la medicina ha quedado un poquito como el -último reducto de los mohicanos-. Pasa igual con el campo de las partículas, poniendo un ejemplo de la física: cuando uno trata de ver la posición de una partícula, el propio acto de observarla modifica su posición. Digamos que no es que esté ahí y uno puede captarla sin modificarla. Siempre que uno toca algo lo modifica, en este caso veremos que el médico también modifica al individuo con el que pretende trabajar.
El médico al diagnosticar la enfermedad del enfermo está contribuyendo a la construcción de esa misma enfermedad. ¿De acuerdo? Entonces, esta escisión yo creo que es una escisión fundamental y que la NM trata de superarla: no hay na relación entre un objeto enfermo y un sujeto curador, sino que es el objeto el que recobra el status de sujeto de su propia curación y se cura con la ayuda de un médico.
Luego, si hay tiempo comentamos un libro que trata de mostrar la entidad cambiante de los objetos médicos, que se modifican con el paso del tiempo, y como interviene en su definición-construcción aquello que pretende explicarlos-descubrirlos.
Es el caso de la sífilis, que lejos de ser una enfermedad única, a lo largo del tiempo ha ido evolucionando. Desde la Edad Media, cuando aparecen las primeras referencias a esta enfermedad, hasta nuestros días, la sífilis pasó de ser una enfermedad venérea (junto a la sífilis actual se incluía la gonorrea, el chancro blando y el linfogranuloma inguinal) producto de la conjunción de Saturno y Júpiter, el 25 de noviembre de 1484, en la Casa de Marte y bajo el signo de Escorpión (al que están sometidas las partes sexuales), a una enfermedad causada por un agente microbiano (una espiroqueta llamada espiroqueta pálida), pasando por las teorías del mercurio (propia de los médicos empiristas) y de los humores-sangre (la idea de la existencia de la sangre sifilítica surgió de la teoría general de la mezcla de los humores).
Tampoco han faltado a lo largo de este período, médicos que negaron la existencia de la sífilis. Josef Hermann, médico jefe y director del departamento de sífilis del Hospital Imperial de Wieden, en Viena, hacia 1890 escribía: -No hay sífilis constitucional, por el contrario todos los síntomas generales, esa compleja multitud de manifestaciones patológicas que tan fuertemente arraigan en la vida social de la humanidad e incluso en la de una generación entera, no son en absoluto sífilis, sino exclusivamente el producto del tratamiento con mercurio o de otras discrasias-.
Puesto que según Hermann , -la existencia de sangre sifilítica es un principio dogmático, del que no se ha proporcionado la más mínima prueba-, no se podía hablar de una enfermedad sifilítica. Según Flek, -Hermann apoyaba su teoría en el hecho de que había encontrado mercurio en las secreciones de pacientes diagnosticados por otros de sífilis constitucional y en los obreros fabricantes de espejos que sufrían de envenenamiento mercurial y que manifestaban síntomas generales diversos, en parte muy parecidos a los de los pacientes sifilíticos-.
Cada una de las explicaciones anteriores de la sífilis era consonante con el estilo de pensamiento de la época: desde la astrología, dominante en el siglo XV, que fija el carácter venéreo de la enfermedad, y la religión, que la presenta como un castigo por el placer pecaminoso (-algunos atribuyen la causa de esta enfermedad a Dios, que ha enviado la enfermedad porque quiere que los hombres eviten los pecados de la fornicación-. Flek), a la teoría del agente causal como explicación de la enfermedad a partir de finales del siglo XIX (teoría que domina en la actualidad).
¿Qué repercusiones tiene este intento de suturar la escisión entre objeto y sujeto?
Pues tiene repercusiones grandísimas. En términos profesionales tiene grandes consecuencias porque cuestiona el papel de los expertos, que son los sujetos que curan, los que enseñan, los que defienden ante el juez, etc.; expertos que siempre están por encima de un objeto, al cual le tienen que dar la solución. Pretender romper esa escisión, sobre la que se funda nuestra cultura, entre un objeto -tonto- que necesita ser curado, enseñado, defendido, etc., y un sujeto -listo- que le hace todas esas cosas es enormemente complicado.
Pero además de la reflexión anterior, que, digamos, cargaría con las tintas sobre el experto-sería en este caso la crítica al médico que tiene que -curar- casi hasta la fuerza, aunque el paciente no lo desee-, está la parte del objeto, nosotros los alumnos, los pacientes, que estamos educados a ser objetos porque es el estilo de nuestra cultura. La ruptura de la escisión supone asumir la responsabilidad de ser uno mismo el que va a aprender, el que se va a curar, el que se va a defender, y no confiar en que hay ese sujeto que es mucho mas inteligente, mucho mas cualificado, ese experto que nos va a dar las soluciones a nuestro problema.
Entonces, al menos por estas dos razones, se me ocurre a mí que las repercusiones de una eventual ruptura de la escisión objeto-sujeto son grandes por el lado de los profesionales por la división en la que se funda toda nuestra sociedad, que atribuye un papel excepcional a los expertos; y por el lado de las personas, porque todos en el fondo, ante la angustia que nos provoca la enfermedad, el desconocimiento en el caso de la enseñanza, etc, necesitamos proyectar en otras personas que tienen la capacidad de curarnos, la capacidad de enseñarnos, la capacidad de todas estas cosas
Por ello, si alguien nos dijera:–Usted tiene que curarse-, lo mas normal es que respondiéramos:–Oiga, yo no tengo que curarme, yo vengo a que usted me cure-.
Me parece todo un poquito complicado. El problema de la Nueva Medicina no solo es un problema de expertos malos y malvados, sino de una cultura que nos inunda a todos y que nos deja en la mejor posición para asumir las escisiones como lógicas, en oposición al intento de sutura que plantea la NM.
Esta lucha, que en la NM está costando tanto, en el campo de la ciencia, con nombres distintos (constructivismo, reflexividad, auto-organización, auto-observación, etc.), es el pan nuestro de cada día, solo que no nos pretenden meter en la cárcel a los científicos disidentes de cada disciplina. Es decir que hay muchas corrientes científicas de campos diversos que se las tienen que ver con la misma problemática: dar protagonismo a los objetos de su conocimiento para que accedan al status de sujeto. Pero en el campo de la medicina cuesta mucho mas que se pueda suturar esta escisión.
Escisión cuerpo-mente:
La segunda escisión es la que se produce entre el cuerpo y la mente. El intento de romper con la escisión entre el cuerpo y la mente lo que hace es cuestionar las especialidades, unos que se dedican a cuidar el cuerpo y otros que se dedican a cuidar la mente; y eso también provoca una redefinición de los campos del saber, lo cual no es fácil conseguir. Si no hay enfermedades orgánicas u enfermedades mentales, pues hay que redefinir.
Escisión salud-enfermedad:
La tercera escisión se produce entre la salud y la enfermedad, entre el bien y el mal. Se trata de una escisión lógica en unas sociedades dominadas por las grandes religiones monoteístas, fundadas sobre la existencia de lo bueno y lo malo. Frente a esta escisión que considera la enfermedad como algo malo y distinto a la salud, la NM ve ambos estados como complementarios: la enfermedad no es sino la estrategia que utiliza la biología de los individuos para resolver los conflictos que se les presentan en la vida. Lejos de ser mala, la enfermedad es un instrumento más del que dispone el individuo para adaptarse al hecho de vivir. Negar la escisión salud-enfermedad tiene una repercusión muy grande porque cuestiona la progresiva medicalización de la sociedad, que hace que todo se convierta en enfermedad susceptible de ser tratada como tal. Entonces el planteamiento de la NM va en contra de un proceso gradual y acelerado de medicalizar todos los procesos por los que pasa el individuo, desde el momento en que nace hasta que muere.
La medicalización de la sociedad
El otro día, al tiempo que estaba preparando esta intervención, leí un chiste en el diario El País, firmado por -el Roto-, que me llamó mucho la atención. Un hijo se dirige a su madre para decirle algo así: -que no madre, que no tengo depresión, que lo que tengo es un trabajo de asco con un sueldo de mierda-. Enfrentados a situaciones como la descrita en el chiste es más fácil decir que alguien tiene una depresión (un problema personal) que decir -que tiene un trabajo de asco con un sueldo de mierda- (un problema social). Por lo tanto, tratar de contravenir esta tendencia realmente tiene su dificultad. Medicalizarlo todo es muy cómodo, porque quita todo tipo de responsabilidades: el problema de la depresión, una vez diagnosticado como tal, es un problema personal, del que la sociedad no tiene ninguna responsabilidad. Todo queda muy aséptico, casi como si el problema fuera atribuible al azar: el individuo en cuestión pasaba por la calle y de repente le cayó una depresión, como le podía haber caído un cáncer o se podría haber roto una pierna. Ni la sociedad, ni el individuo, ni la familia, etc., nadie es responsable de un hecho una vez que se ha etiquetado como puramente médico.
Yo creo que para que se mantenga esta situación se tienen que dar varias circunstancias. Mientras que todos estos planteamientos, estos supuestos sobre los que subyace el uso de la medicina, son cuestionados en muchas áreas de la ciencia, el cuestionamiento es más difícil que llegue a este campo; como decía anteriormente, el campo de la salud es como un reducto en el que permanecen las escisiones que estamos comentando. A mí se me ocurre que hay varias razones para ello:
Una primera razón es que la medicina va progresivamente cumpliendo el papel de la religión; uno puede dudar de todo pero tiene que tener fe en algo. Y al final la fe se va depositando, en una sociedad cada vez más laica, donde la religión formal tiene un papel menor, en la medicina, ante la cual nadie quiere hacerse preguntas-lo mismo que no se hacen en la religión por el carácter revelado de sus dogmas. En general, la población no quiere (no puede) saber de ciertos temas, especialmente relacionados con la vida y la muerte, y acepta su status de enfermo pensando que alguien tiene la capacidad de curarlo; la persona no quiere preguntarse si realmente el médico tiene esa capacidad y prefiere pensar que la tiene para evitarse el mal trago de quedarse sola ante la realidad de que a lo mejor se tiene que morir, o que se va a quedar ciega, etc., porque puede que no exista esa tercera persona que le pueda curar.
Yo, al respecto del tema que hablo, recuerdo siempre la angustia que me creó un amigo médico, buen internista, ante una enfermedad de un familiar muy próximo, para la que existían tratamientos alternativos, y ninguno definitivo.
Le pregunto:-qué hay que hacer?
Y me dice:-Toma.
Me pasó un ejemplar del New England Journal of Medicine donde se hacía una valoración de los diversos tratamientos (quirúrgico o con medicamentos) que había para el problema de mi familiar (estrechamiento de la carótida interna).
-Esto es lo que yo sé; y por si te falta información toma el manual de medicina que yo utilizo (el libro de Harrison) y te lo lees.
Y dije:-Cómo?, ¿yo puedo leer todo lo que se sabe del tema? Y si después de leerlo no encuentro la respuesta definitiva, ¿tú tampoco tienes esa respuesta?, ¿no hay nada?, ¿no hay ningún conocimiento mas allá de lo que me das a leer?
Dice:-No, decide tú.
A lo que respondí:- ¡No me jorobes! ¿Cómo que tengo que decidir yo?
El hecho fue muy importante porque rompió una especie de encantamiento acerca de las posibilidades de los médicos, que les atribuye unas capacidades que normalmente no se quiere saber ni hasta donde llegan ni donde las han adquirido-bien es cierto que aquellas personas que quieren indagar sobre su enfermedad y las capacidades de la persona que las va a tratar no suelen encontrar facilidades en sus médicos. Es algo así como decir: -es mágico, pero me pueden curar-.
Entonces cuando te pasan el manual y lo lees, dices:-ante esto que tiene mi familiar, primero no hay una solución definitiva, segundo hay varias alternativas posibles; es decir, tengo que decidir yo-. En este caso el médico era amigo, por lo que la situación es excepcional. Lo normal es que el médico se quede con su bata y con su rol de sujeto curador, y tú te quedas con el de objeto que tiene que ser curado en base a un acto de fe, que en última instancia, convierte el acto médico en una especie de hecho religioso. Ese carácter religioso del acto médico yo creo que es un factor que impide el éxito tanto de la NM como de todas las tendencias del campo de la salud que tratan de suturar todas las escisiones que vengo comentando.
Luego hay otra segunda razón, que tiene que ver con los intereses económicos que hay en juego (de médicos, de hospitales, de laboratorios, etc.).
Tengo aquí algunos datos. En Estados Unidos se gasta anualmente un 6% del presupuesto de salud en diagnóstico y tratamiento de cáncer, que son como 13.000 millones de dólares; y el gasto en investigación y prevención se lleva otros 2300 millones (datos tomados de E. Richards, 1988). Es decir, hablamos de cifras muy importantes como para que de repente se cuestione el procedimiento que se sigue en temas de salud.
A casi todos nos es más cómodo medicalizar las cosas y de esa manera quitarnos responsabilidades, sin tener que entrar en explicaciones sociales de los procesos llamados enfermedad. Cualquier proceso desagradable, si es posible lo convertimos en un acto médico y -aquí paz y gloria-. Con esto queremos decir que hay una sintonía entre los intereses de unos profesionales y una forma de funcionar en la sociedad.
Los mitos sobre la salud
Y luego hay una cuarta circunstancia, que facilita la sintonía de intereses médicos-sociedad, que es la existencia de una serie de mitos sobre la salud – los mitos no son patrimonios de los llamados pueblos primitivos; cada ciudad tiene lo suyo propio. Al final del material entregado he incluido unos cuadros con datos epidemiológicos.
La primera tabla contiene datos epidemiológicos en los que se muestra que el descubrimiento de las vacunas, o sea la teoría de los gérmenes, no ha sido el factor decisivo en la llamada curación de todas las enfermedades llamadas infecciosas. ¿Y por qué digo que hay una serie de mitos? Porque el mito que existe, y del cual yo siempre he participado, es que si ahora no hay enfermedades infecciosas es porque gracias a las vacunas y los antibióticos se han erradicado. Si nos fijamos en estos cuadros vemos que no es cierto.
Estos son datos de Inglaterra y Gales, tengo otros para Estado Unidos y para otros sitios y todos coinciden. Si nos fijamos en el caso de la tuberculosis vemos que cuando se identifica el bacilo de Koch la tendencia de la tuberculosis ya esta bajando; sigue bajando y, cuando por fin en el cuarenta y tantos aparece la estreptomicina y más tarde se desarrolla la BCG, ya no existe esta enfermedad en los países estudiados. Luego, no han sido la vacuna BCG ni la estreptomicina las que han eliminado esta enfermedad, sino que han tenido que ser otros factores, de los que luego hablaremos.
En el caso de la tos ferina (tos convulsa) pasa tres cuarto de lo mismo: cuando aparece la generalización de la inmunización ya no existe esta enfermedad, ya ha desaparecido el problema. Igual ocurre en los años cincuenta con el sarampión o la escarlatina. Es por ello que hablamos de las vacunas como de un mito. Entonces lo que parece ha ocurrido es que progresivamente han ido cambiando las condiciones de vida (salubridad y alimentación, principalmente) en las que vivía la población occidental. Con la industrialización se mete a casi toda la población del país en la ciudad y, progresivamente, para que este sana y pueda trabajar, ya no para sí mismos sino para los empresarios hay que tenerla más -boyante-, se eliminaron las aguas residuales con las alcantarillas, cambiaron las condiciones de alimentación, cambiaron también las cosechas con los nuevos métodos agrícolas, etc.
Y todo eso es lo que va provocando, según los autores a los que sigo, el descenso de la mortalidad. Luego es un mito atribuido a la medicina de quimioterapia el éxito de ese proceso- caso distinto el papel jugado por los médicos higienistas.
Pero si miramos el cuadrito de la esperanza de vida, se rompe otro de los mitos, según el cual la esperanza de vida que nosotros tenemos hoy en día es también producto de la medicina. No es completamente cierto; el cuadro muestra que la esperanza de vida de una persona que habría cumplido los 45 años en 1972 era poco distinta a la que hubiera tenido en 1900: el que llegaba a los 45 años vivía prácticamente lo mismo que el que llega hoy en día a esa misma edad.
A mi es una cosa que siempre me llamaba la atención. Yo siempre había visto, cuando leía las biografías de personas famosas, de Platón y muchos otros personajes históricos, que más o menos vivían los mismos años que nosotros; los que no vivían eran los esclavos, pero los que no eran esclavos gozaban de muchas más posibilidades de supervivencia. Y probablemente, no lo se, con una calidad de vida en sus últimos años mejor que la que ahora tienen las personas mayores.
Lo que ha cambiado radicalmente desde entonces aquí ha sido la esperanza de vida al nacer, que es la línea que se ve que sube. Y ¿por qué ha cambiado eso? Porque ha descendido enormemente la mortalidad infantil. Y aquí de nuevo hay causas médicas y hay otras causas muy importantes, tanto de tipo económico como cultural. Hay algunos trabajos de epidemiología, donde se estudia la influencia de los factores culturales, básicamente la relación que establece la madre con sus hijos, como la explicación de porque baja la mortalidad a lo largo de este siglo. Dicho un poco -a lo bruto-, las mujeres tienen menos hijos, a los que cuidan mejor (según criterios actuales) que cuando tenían muchos más – es sabido que las especies establecen estrategias diferentes de reproducción: las hay que ponen miles de huevos y las hay que tienen una sola cría a la que sus padre prestan toda su atención. Bueno, entonces éste sería otro de los mitos sobre la medicina actual.
El último mito al que haré referencia tiene que ver con el supuesto éxito atribuido a los tratamientos médicos actuales contra la enfermedad, en particular en la lucha contra el cáncer. Los medios de comunicación transmiten diariamente una imagen exitosa (desde hace años se propaga el mensaje de que lo que no se ha conseguido -todavía- – siempre esta palabra se usa en toda referencia a los desconocimientos médicos – está a punto de conseguirse) que en nada se corresponde con la realidad. Se incluyen datos del Ministerio de Sanidad y Consumos, relativos al período 1975 – 1992, donde se muestra el incremento de la mortalidad por tumores malignos:
– En los varones, la mortalidad por cáncer de bronquios, tráquea y pulmón ha subido espectacularmente en estos 17 años.
– Si miramos el cáncer de mama en la mujer, también ha crecido.
– Y si tomamos la mortalidad por todo tipo de tumores malignos, en el caso de las mujeres parece que se ha estabilizado, pero en el caso de los hombres también ha subido.
Las mismas tendencias ascendentes se dan en los Estados Unidos, en especial desde que en los años setenta el presidente Nixon declara la guerra contra el cáncer de 1975 a 1993, frente a un 0,1 % de incremento durante el período 1950 – 1970. Estos datos tratan de mostrar el espectro mitológico de la medicina, que refuerza esa unión de intereses entre unos profesionales médicos y una población que piensa que le debe a la medicina éxitos que no le pertenecen. Ello, unido a una cultura que posibilita todas las escisiones a las que he aludido, hace muy difícil un cambio en la orientación que tiene la medicina en la actualidad.
El desencuentro con la medicina oficial
El punto siguiente que quiero tratar es el desencuentro de la NM con la medicina oficial. Contemplando por n lado el panorama actual, en particular el informe elaborado conjuntamente por la OMS y la escuela de Salud de la Universidad de Harvard, según el cual se pronostica un aumento espectacular de la mortalidad por diferentes enfermedades, pareciera lógico que se produjera algún tipo de encuentro de la medicina convencional, incapaz de atajar esa situación, a la cual según mi punto de vista contribuye con sus actuaciones, con otras personas que tienen opiniones complementarias o alternativas sobre como paliar estos problemas, ¿no? Y claro, parecería que habría que evaluar todo tipo de conocimientos para ver su bondad. Sin embargo, ocurre todo lo contrario: no solo no se evalúa sino que se procede a su persecución. En el caso de la NM no se ha producido la evaluación pública-oficial de sus propuestas, y por el contrario se han establecido campañas de propaganda durísima contra ellas, al tiempo que se sanciona a los médicos que la practican, sin que se justifique la maldad de su comportamiento. Por ejemplo, en nota reciente de la Comisión deontológico, Derecho Médico y Visado (CD) de la Organización Médica Colegial (OMC) se denuncia a la NM con los argumentos de que -entra en contradicción con la calidad humana y científica que debe poseer hoy la atención médica-, por su -declarada incompatibilidad con la medicina convencional–todos los cambios científicos importantes que se han producido a lo largo de la historia no solo no se ajustaban a lo establecido sino que, además, hubo un momento en el que eran propugnados por grupos minoritarios que se enfrentaban al orden establecido (Roy Wallis y Jhon Pickstone, tienen un par de libros donde se reflexiona sobre los avatares sufridos por los nuevos planteamientos que han ido surgiendo en el campo de la salud)-y por no -establecer una relación más o menos subordinada y respetuosa con la medicina convencional- (Boletín de la OMC, de mayo de 1997). Pero lo más sorprendente detodo es que para llegar a estas conclusiones sobre la maldad de la NM, la CD no la ha verificado, pues como reconoce en la nota que comentamos, -su carencia de base científica no tolera que pueda aprobarse nunca un ensayo clínico para evaluar su eficacia-. ¿Quizás se refiera la OMC a uno de esos ensayos clínicos que se utilizan para evaluar la bondad de los tratamientos que conducirán al mundo previsto por la OMS y la Universidad de Harvard?
Richards utiliza el caso de la evaluación de la vitamina C como anticancerígeno, por parte de las autoridades sanitarias de los Estados Unidos, como un ejemplo de la dificultad que existe para que un nuevo método sea evaluado, y mucho más según sus propias reglas y no la de los métodos tradicionales (1988).
Linus Paulin, que era un premio Nobel en Química, y un cirujano escocés llamado Cameron, durante un tiempo trataron de que se reconociese la bondad de la vitamina C para el tratamiento del cáncer. Después de diversos experimentos propios, por fin consiguieron una evaluación oficial, gracias a la presión de Paulin, que hasta llegó a lograr el apoyo del mismísimo presidente Carter. Ellos habían hecho sus propios experimentos con cantidades de pacientes en los que mostraban que el uso de la vitamina C tenía una incidencia positiva contra el cáncer, en el sentido de que prolongaba la vida de los pacientes con esta enfermedad, al tiempo que les facilitaba una mejor calidad de vida. Su filosofía era distinta a la quimioterapia, que pretende reducir la proliferación celular en breve tiempo. Su tratamiento no lo planteaban como un enfrentamiento contra las células sino como una especie de negociación: -vamos a llevarnos todos bien y que la cosa dure lo más posible y en las mejores condiciones-.
Esa era la alternativa que ellos planteaban con la vitamina C. bueno, pues después de conseguir que se evaluase su tratamiento y de que fuera rechazado, se comprobó que se había rechazado porque nunca se había evaluado en los términos que ellos lo planteaban. Se había evaluado dos veces, primero dando la vitamina C al mismo tiempo que la quimioterapia, con lo cual el tratamiento no funcionaba; cuando consiguieron hacer un segundo experimento en el que ya no se daba quimioterapia, la deontología médica hizo que, transcurrido un cierto tiempo-el aconsejable según el protocolo de la quimioterapia y no el propio método evaluado-, el tratamiento con vitamina C se suprimía porque no había dado los resultados esperados (reducción significativa de la proliferación celular). Como resultado de la supresión brusca del tratamiento con vitamina C, además se producía un rebrote de la enfermedad.
Es decir, no solo es difícil que se evalúe un tratamiento alternativo sino que además es prácticamente imposible que se haga en los propios términos propuestos por el tratamiento y no en los de los evaluadores oficiales. Y en el caso de la vitamina C, que es el único que yo conozco que haya sido sometido a evaluación experimental por la comunidad médica, además luego se comprobó que los grupos de control no habían funcionado. El experimento consistía en que el grupo tratamiento tomara vitamina C, y el grupo control no. Con el fin de saber el efecto de esta vitamina C una gran parte de ellos también tomaba esta vitamina, porque se les suministraba por otras circunstancias ajenas al experimento, sin que aquellos que lo habían diseñado se hubieran dado cuenta. Con lo cual era difícil de ver el efecto del tratamiento con vitamina C si, por un lado, no se respetaban las normas de Paulin y Cameron para ver su efectividad y, además, tampoco se respetaba una condición que debe tener un experimento con grupo control (que el grupo control sea de verdad). Cuando Paulin y Cameron trataron de protestar se les negó la publicación en la misma revista donde se había publicado la inefectividad de su tratamiento, y ahí quedó todo. En el caso de la NM estaríamos en presencia de un tratamiento que ni siquiera se evalúa, a pesar de ser públicamente rechazado.
Lo que está ocurriendo con la NM confirma el resultado de investigaciones de otros colegas (Richards,1988. 1991; Geehan y Freirech, 1974; Moss, 1980).
1) La dificultad que existe para que un método no convencional sea evaluado por la comunidad médica (Moss, 1980, descubrió que de los 58 métodos o tratamientos no convencionales listados por la American Cancer Society….ninguno había sido evaluado vía diseño experimental; que sobre 24 tratamientos no se había realizado investigación alguna y que 7 de los evaluados habían dado resultados positivos).
2) Los distintos criterios de evaluación que se utilizan según la -oficialidad- del tratamiento (más rígido cuanto menos oficial es), además de la utilización de las propias perspectivas teóricas y profesionales de los evaluadores a la hora de verificar la bondad de un tratamiento no convencional y, como consecuencia de todo ello:
3) La necesidad de una investigación social en el proceso de evaluación, que contrarreste el papel exclusivo de los expertos en salud, que como es lógico tienen sus propios intereses.
De todo ello se desprende la necesidad de contemplar la evaluación como proceso social y no metodológico, susceptible de mejorar con el avance de las metodologías (la metodología ideal de la evaluación es el diseño experimental con un grupo control y tipo doble ciego). Como escribe Richards, -la evaluación terapéutica es inherentemente un proceso social y político, y la idea de evaluación neutral es un mito–uno más de los que funciona en torno a la medicia. -El experto médico debe ser visto como un participante partidario en un debate político, no como un árbitro apolítico de la verdad médica, lo que implica una revisión radical del papel de los expertos en la evaluación terapéutica. También abre la puerta para un papel activo y reconocido de los no expertos, los pacientes y el público en general, en el proceso de evaluación y en la toma de decisiones-(Richards, 1988).
Resumiendo:
Sucintamente, queremos dejar claras tres ideas:
1- La complejidad que hay para introducir cualquier invento en la sociedad, no solo porque haya intereses, y los hay y muy poderosos, sino porque esos intereses han logrado establecer una sintonía con el conjunto de la sociedad, vendiéndoles los suyos como propios.
2- En el caso de la medicina esa sintonía se establece en base a la elaboración de una mitología, que en este caso es la bondad de su trabajo, de su -actuación eficaz para beneficio de la sociedad-.
3- La otra idea sería que es necesaria una intervención social para participar en la evaluación y en la verificación de lo que a la sociedad le interesa, no dejando esta evaluación en manos de -expertos- que no son tales (en el sentido que se suele entender), sino que son -expertos partidarios en aquello en lo que están investigando-.
Hay toda una tradición muy amplia de sociología de la ciencia (en esta sesión he hablado de un par de trabajos interesantes) donde se estudia qué ocurrió con la astrología y la medicina, qué ocurrió con la hipnosis, con la introducción de medidas asépticas en los quirófanos, etc., etc., mostrando cómo en cada momento el éxito o el fracaso de cualquiera de las propuestas dependió del papel político que tenían en ese momento en la sociedad tanto los inventores como sus detractores, del respaldo social que tenía cada uno de ellos, y no de la bondad intrínseca-algo que yo creo que no existe- del descubrimiento.
Juan Javier Sánchez Carrión
